کودکان راحت تر ویروس کرونا را شکست می دهند؟
در اوایل سال گذشته، بیمارستان های کودکان در سراسر شهر نیویورک مجبور بودند برای مقابله با شیوع فاجعه بار کرونا متحد شوند. بتسی هرولد، پزشک متخصص بیماریهای عفونی اطفال و سرپرست آزمایشگاه ویروس شناسی در کالج پزشکی آلبرت اینشتین می گوید: “همه ما باید به سرعت نحوه مراقبت از بزرگسالان را یاد بگیریم.” دلیل: در حالی که بیمارستانهای سراسر شهر مملو از بیماران بودند، بخشهای اطفال نسبتاً خلوت بودند. کودکان به نوعی از بدترین بیماری در امان ماندند. البته باید دریافت که چرا کودکان راحت تر ویروس کرونا را شکست می دهند.
داده های جمع آوری شده توسط مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری های ایالات متحده از بیمارستان های سراسر کشور نشان می دهد که افراد زیر ۱۸ سال کمتر از ۲ درصد از بستری ها را به دلیل کووید ۱۹ تشکیل داده اند.(مجموعاً ۳۶۴۹ کودک بین مارس ۲۰۲۰ و اواخر آگوست ۲۰۲۱) برخی از کودکان بسیار مریض می شوند و بیش از ۴۲۰ نفر در ایالات متحده جان خود را از دست داده اند، اما اکثریت کسانی که مبتلا به بیماری شدید هستند بزرگسالان هستند.(روندی که در بسیاری از نقاط جهان مشاهده شده است.)
این امر کروناویروس سندرم حاد تنفسی ۲ (SARS-CoV-2) را تا حدودی غیرعادی می کند. برای اکثر ویروس های دیگر، از آنفولانزا گرفته تا ویروس سینسیتیال تنفسی، کودکان خردسال و بزرگترها معمولاً آسیب پذیرترین هستند. خطر پیامدهای بد بر اساس سن را می توان با منحنی U شکل نشان داد. اما با کووید ۱۹، انتهای جوانتر آن منحنی تا حد زیادی از بین می رود. کوثر طلعت، پزشک بیماریهای عفونی در مدرسه بهداشت عمومی جانز هاپکینز بلومبرگ در بالتیمور، مریلند می گوید: “این کاملا قابل توجه است. یکی از معدود پوششهای نقره ای این بیماری همه گیر این است که کودکان نسبتاً در امان هستند.”
با این حال، این پدیده برای ایمونولوژیست ها کاملاً شگفت آور نبود. در مورد ویروسهای دیگر، بزرگسالان از مزیت تجربه برخوردارند. از طریق عفونت قبلی یا واکسیناسیون، سیستم ایمنی بدن آنها برای مقابله با عوامل بیماری زا مشابه ظاهر آموزش دیده است. تازگی SARS-CoV-2 به نفع کودکان بود و نشان داد که کودکان به طور طبیعی در کنترل عفونت های ویروسی بهتر عمل می کنند. دوسان بوگونوویچ، ایمونولوژیست و متخصص ژنتیک در شهر نیویورک می گوید: “ما همیشه کودکان را به عنوان کارخانه تولید میکروب در نظر می گیریم.” اما این به این دلیل نیست که سیستم ایمنی بدن آنها ناکارآمد است. او می گوید که آنها فقط بی تجربه هستند.
تحقیقات در حال نشان دادن این است که دلیل عملکرد خوب کودکان در برابر کووید ۱۹ می تواند در پاسخ ایمنی ذاتی باشد.(واکنش ناپخته اما سریع بدن به عوامل بیماری زا) هرولد می گوید به نظر می رسد بچه ها پاسخی فطری دارند که “بهبود یافته و آماده حرکت است”. اما او می افزاید که مطالعات بیشتری برای حمایت کامل از این فرضیه مورد نیاز است.
ظهور نوع دلتا یافتن پاسخ ها را فوری تر کرده است. گزارش ها نشان می دهد که در ایالات متحده و جاهای دیگر، کودکان شروع به تشکیل بخش بیشتری از عفونت ها و بستری های گزارش شده می کنند. این روندها ممکن است به دلیل سرعت بالای انتقال دلتا و این واقعیت باشد که بسیاری از بزرگسالان در حال حاضر توسط واکسن محافظت می شوند.
در حال حاضر، هیچ شواهد واضحی وجود ندارد که نشان دهد کودکان در مقایسه با انواع قبلی آسیب پذیرتر یا بیشتر تحت تأثیر دلتا قرار دارند. اما SARS-CoV-2 ، مانند همه ویروس ها، دائماً در حال دگرگونی است و در فرار از دفاع میزبان بهتر می شود و این می تواند درک مزایای محافظتی دوران کودکی را مهمتر کند. لائل یونکر، متخصص ریه کودکان در بیمارستان عمومی ماساچوست در بوستون می گوید: “ما به تفاوت های مربوط به سن در پاسخ های ایمنی توجه زیادی نکرده ایم زیرا قبلاً پیامدهای بالینی زیادی نداشته است. کرونا نشان می دهد که ما باید این تفاوتها را بهتر درک کنیم. ” فهمیدن اینکه چرا کودکان راحت تر ویروس کرونا را در گذشته دفع کردند، به این امر کمک می کند.
بیشتر بدانید: مبتلا شدن به ویروس کرونا از ابتلای بعدی به آن جلوگیری نمیکند
نظرات مختلف
چرا کودکان در کنترل ویروس کرونا بهتر از بزرگسالان هستند؟ یا چرا کودکان راحت تر ویروس کرونا را از پا در می آورند. در ابتدا، محققان تصور می کردند که کودکان به سادگی و به دفعات آلوده نمی شوند. اما داده ها نشان می دهد که آنها حداقل یک بار مبتلا می شوند (کودکان زیر ده سال ممکن است کمی کمتر مستعد باشند).
آکادمی متخصصان اطفال آمریکا دریافت که تا اواخر ماه گذشته (آگوست ۲۰۲۱)، حدود ۱۵ درصد از کل موارد کرونا در ایالات متحده مربوط به افراد زیر ۲۱ سال بوده است.( بیش از ۴٫۸ میلیون جوان) یک نظرسنجی در هند که افراد را برای آنتی بادی های ضد SARS-CoV-2، که پس از عفونت یا واکسیناسیون تولید می شوند، آزمایش کرد، نشان داد که بیش از نیمی از کودکان ۶ تا ۱۷ ساله (دو سوم کل جمعیت) آنتی بادی های قابل تشخیص دارند.
واضح است که کودکان مبتلا می شوند. بنابراین شاید ویروس نتواند مانند آنها در بزرگسالان تکثیر شود. برخی از محققان پیشنهاد کردند که کودکان ممکن است گیرنده های آنزیم ۲ مبدل آنژیوتانسین (ACE2) کمتری داشته باشند که ویروس از آنها برای ورود و آلوده شدن سلول ها استفاده می کند. شواهد متضادی در مورد تفاوت های مربوط به سن در بیان ACE2 در بینی و ریه ها وجود دارد. اما دانشمندانی که میزان بار ویروسی (غلظت ذرات ویروسی) را در مجاری هوایی فوقانی افراد اندازه گیری کردند، تفاوت واضحی بین کودکان و بزرگسالان مشاهده نکردند.
در یک تجزیه و تحلیل از ۱۱۰ کودک، محققان دریافتند که نوزادان تا نوجوانان ممکن است بارهای ویروسی بالایی داشته باشند، به خصوص پس از آلوده شدن. یونکر، سرپرست این مطالعه می گوید: “ویروس نه تنها قابل تشخیص است، بلکه یک ویروس زنده است که به این معنی است که این افراد نیز عفونی هستند.”
نظر دیگر این است که کودکانی که ظاهرا در تمام طول سال در حال عطسه هستند ، ممکن است بیشتر در معرض ویروس های کروناویروس دیگر که باعث سرماخوردگی می شوند قرار بگیرند و بنابراین تعدادی آنتی بادی با توانایی مقابله با ویروس همه گیر کرونا آماده است. اما شواهد نشان می دهد که بزرگسالان نیز از این مصونیت برخوردارند. به طرز شگفت انگیزی، این “آنتی بادی های واکنش متقابل” هیچ محافظت خاصی را ارائه نمی دهد. (برعکس می تواند منجر به پاسخ اشتباه شود.)
هرولد و همکارانش که این فرضیه ها را تا حد زیادی رد کردند، در حال بررسی هستند که آیا در پاسخ ایمنی کودکان چیز خاصی وجود دارد که به آنها سود می رساند.
برخی سرنخ ها در خون افرادی که مبتلا شده اند در گردش بود. در مطالعه ای که ۶۵ فرد زیر ۲۴ سال را با ۶۰ فرد مسن تر مقایسه کرد، هرولد و همکارانش دریافتند که در کل، بیماران جوانتر (که علائم خفیف تری داشتند) سطوح مشابهی از آنتی بادی ها را نسبت به گروه بزرگتر تولید می کردند.
اما آنها سطح آنتی بادی ها و سلول های تخصصی مرتبط با پاسخ ایمنی سازگار را کاهش داده بودند، بازوی سیستم ایمنی بدن که در مورد یک عامل بیماری زا آگاه می شود و در صورت بازگشت سریع به از بین بردن آن کمک می کند. به طور خاص، بچه ها سطوح پایین تری از آنتی بادی های “خنثی کننده” داشتند که SARS-CoV-2 را از آلوده شدن سلول ها منع می کند. آنتی بادی هایی که سلول های آلوده را برچسب می زنند تا توسط سلول های دیگر تخریب شوند و گلبولهای سفید خون به عنوان سلولهای T تنظیم کننده و کمکی شناخته می شوند.
در مقابل، کودکان سطوح بالاتری از پروتئین های اینترفرون گاما و اینترلوکین ۱۷ داشتند که سیستم ایمنی را از ورود یک عامل بیماری زا آگاه می کند. اینها احتمالاً توسط سلولهایی که مجاری تنفسی را تشکیل می دهند تولید می شوند و در واسطه ایمنی ذاتی نقش دارند. هرولد مظنون بود که کودکان واکنش ایمنی تطبیقی کمتری انجام می دهند زیرا پاسخ ذاتی آنها در از بین بردن تهدید مثرتر است. او می گوید که یک واکنش سازگار بیش از حد در بزرگسالان می تواند برخی از عوارض را در کووید ۱۹ ایجاد کند.
مطالعه دیگری که توسط محققان هنگ کنگی روی بزرگسالان و کودکان آلوده به SARS-CoV-2 انجام شد نیز نشان داد که پاسخ تطبیقی (به ویژه سلول های T) در کودکان ضعیف تر است و این نشان می دهد که چیزی در اوایل اتفاق می افتد که باعث تفاوت می شود. سوفی والکنبورگ، نویسنده این مطالعه در دانشگاه هنگ کنگ می گوید: عوامل دیگری مانند کاهش التهاب و پاسخ سازگارانه تر نیز می تواند مهم باشد. محققان دریافتند که کودکان مبتلا دارای سطوح پایین تری از سلول های معروف به مونوسیت ها بودند، از جمله مونوسیت های التهابی که به عنوان پلی بین سیستم ایمنی ذاتی و سازگار عمل می کنند. اما این کودکان سطوح بالاتری از سلول های کمکی فولیکول T داشتند که برای ایجاد واکنش زودهنگام آنتی بادی مهم است.
اولین پاسخ دهندگان
هرولد و همکارانش از آن زمان سعی کرده اند، مستقیماً پاسخ ذاتی در کودکان را اندازه گیری کنند. آنها از افرادی که به اورژانس مراجعه می کردند، از جمله ۱۲ کودک مبتلا به بیماری خفیف تر و ۲۷ بزرگسال، که برخی از آنها فوت کردند، سواب بینی و گلو برداشتند. سطوح بالاتری از پروتئین های سیگنالینگ مانند اینترفرون ها و اینترلوکین ها و بیان ژن های کد کننده برای چنین پروتئین هایی وجود داشت.
یونکر می گوید: یک دسته وسیع از سلولهای ایمنی که می توانند نقش مهمی در کودکان ایفا کنند، سلولهای لنفوئید ذاتی هستند که از اولین سلولهای تشخیص دهنده آسیب بافتی و ترشح پروتئین های پیام رسان هستند. این سلول ها به تنظیم پاسخهای ایمنی ذاتی و سازگار کمک می کند.
در مطالعه ای که در ۴ ژوئیه منتشر شد، یونکر و همکارانش دریافتند که تعداد سلولهای لنفوئید ذاتی در افرادی که مبتلا به کرونا نیستند با افزایش سن کاهش می یابد و در مردان کمتر است. این نشان دهنده خطر بیشتر بیماریهای شدید در مردان مسن است. در بزرگسالان مبتلا به بیماری شدید و کودکان با علائم نیز سطح این سلول ها کاهش یافته بود.
در مقایسه با بزرگسالان، مشخص شد که کودکان اخیراً مبتلا به SARS-CoV-2 دارای سطوح بالاتری از نوتروفیل های فعال هستند، سلول هایی که در پاسخ به مهاجمان ناشناس در خط مقدم هستند. ملانی نیلند، ایمونولوژیست در موسسه تحقیقات کودکان مردوک (MCRI) ملبورن، می گوید که نوتروفیل ها ذرات ویروسی را قبل از اینکه فرصتی برای تکثیر داشته باشند، بلع می کنند. علاوه بر این، با افزایش سن، تأثیر آنها کمتر می شود. پس کودکان راحت تر ویروس کرونا را مغلوب می کنند.
سلولهای اپیتلیال که داخل بینی را پوشانده اند نیز می توانند واکنش سریع را هماهنگ کنند. در کودکان، این سلول ها با گیرنده هایی (که می توانند مولکول هایی را که معمولاً در عوامل بیماری زا یافت می شوند، تشخیص می دهند) مشخص می شود. به طور خاص، محققان دریافتند که بیان ژنهای رمزگذاری کننده MDA5 (گیرنده ای که SARS-CoV-2 را تشخیص می دهد) در کودکان بسیار بیشتر از بزرگسالان است. این سلولها پس از تشخیص متجاوز ویروسی، بلافاصله باعث ایجاد اینترفرون می شوند. رولند ایلز، یکی از محققان ژنومیک محاسباتی در انستیتوی بهداشت برلین می گوید: “برای ما بزرگسالان، دو روز طول می کشد تا سیستم دفاعی ویروسی به حدی برسد که از روز صفر در کودکان مشاهده می شود. این فاصله زمانی است که تفاوت بین کودکان و بزرگسالان را ایجاد می کند.”
بررسی اختلالات نادر، ارثی و ایمنی نیز به نقش غالب ایمنی ذاتی در جلوگیری از عوامل بیماری زای تنفسی مانند آنفولانزا اشاره می کند.
ایزابل میتس، ایمونولوژیست کودکان و پزشک در دانشگاه کاتولیک لوون بلژیک، به طور مرتب به کودکان مبتلا به اختلالات ایمنی را معالجه می کند. با شیوع همه گیری، او برنامه ای برای محافظت از آنها تهیه کرد. میتس می گوید: “بیمارانی که بیشتر از همه از نگرانشان بودم، بیمارانی بودند که دارای نقص ایمنی ذاتی بودند.”
تا کنون تصور او درست بوده است. کودکان مبتلا به اختلالات موثر بر پاسخ ایمنی تطبیقی خود (آنهایی که آنتی بادی تولید نمی کنند یا به عنوان مثال تولید سلول B و سلول T آنها معیوب است) هنگام آلوده شدن به SARS-CoV-2 با مشکل روبرو می شوند. در میان کسانی که به شدت بیمار شدند ، کودکانی با نقص در پاسخ ایمنی ذاتی خود بودند. “در واقع این سیستم ایمنی سازگار نیست که به شما کمک می کند این ویروس را شکست دهید.”
یک مطالعه بر روی بزرگسالان همچنین نشان داد که تعداد کمی از افراد مبتلا به کرونایی شدید، دچار جهش هایی هستند که فعالیت اینترفرون نوع ۱ را مختل می کنند، که در پاسخ ایمنی ذاتی به ویروس ها نقش دارد. تجزیه و تحلیل های جداگانه نشان داد که از هر ده نفر مبتلا به کرونا یک نفر آنتی بادی تولید می کند که مانع فعالیت این اینترفرون ها می شود و شیوع چنین آنتی بادی هایی با افزایش سن در افرادی که قبلاً به ویروس کرونا آلوده نشده اند، افزایش می یابد.
اما، یک واکنش ذاتی بیش از حد ممکن است مضر باشد. به عنوان مثال، افراد مبتلا به سندرم داون بیشتر در معرض خطر کرونای شدید هستند. به گفته میتس می تواند به این دلیل باشد که کروموزوم اضافی آنها دارای چندین ژن است که در پاسخ اینترفرون نوع ۱ نقش دارند. میتس می گوید که بین یک واکنش اولیه ناقص و یک پاسخ بیش از حد باید تعادل جالبی ایجاد شود. “این باید دقیقاً در موقعیت و زمانبندی باید درست باشد.”
البته تحقیقات همچنان برای یافتن جواب اینکه چرا کودکان راحت تر ویروس کرونا را دفع می کنند، ادامه دارد.
بیشتر بدانید: واکسن کرونا برای کودکان و نوجوانان
نگرانی ها
به گفته محققان، مصونیت ذاتی به طور کلی کل داستان نیست، به ویژه با توجه به میزان ارتباط آن با پاسخ سازگارانه.
لورا ولا، ایمونولوژیست و محقق بیماریهای عفونی اطفال در بیمارستان کودکان فیلادلفیا می گوید: “این ایده که تن ایمونولوژیک در کودکان متفاوت است محتمل به نظر می رسد. اما چه چیزی به این تفاوت کمک می کند؟ ” او می گوید که ممکن است بسیاری از چیزها با هم کار کنند.
برخی از محققان می گویند که سال ها قرار گرفتن در معرض ویروس های دیگر کروناویروس انسانی می تواند به این معنا باشد که سیستم ایمنی بدن بزرگسالان در برابر SARS-CoV-2 مانند سایر ویروس ها عمل می کند و در نتیجه پاسخ موثرتری نخواهد داشت. مفهومی که به عنوان گناه آنتی ژنیک اصلی شناخته می شود. در مقابل، بچه ها می توانند پاسخی تازه و دقیق تر به ویروس جدید ایجاد کنند.
ایمی چونگ، ایمونولوژیست در موسسه عفونت و ایمنی پیتر دوهرتی در ملبورن، شواهدی از این را در یک مطالعه گسترده بر روی آنتی بادی ها در خون چند صد کودک و بزرگسال، از جمله ۵۰ آلوده به SARS-CoV-2 مشاهده کرده است. او و همکارانش دریافتند که بزرگسالان دارای آنتی بادی های واکنش متقاطع بیشتری در قسمت هایی از SARS-CoV-2 که شبیه قطعات دیگر ویروس های کرونا هستند. در حالی که کودکان تمایل به تولید طیف وسیعی از آنتی بادی ها در برابر همه بخش های ویروس دارند.
محققان همچنین به دنبال عوامل دیگری هستند که با افزایش سن بدتر می شوند، مانند توانایی کنترل التهاب و التیام بافت آسیب دیده. ورا ایگناتوویچ، بیوشیمیست که در هماتولوژی کودکان در MCRI مطالعه می کند، می گوید: “کودکان کمتر مستعد تشکیل لخته در رگ های خونی هستند و این می تواند تا حدی محافظت کننده باشد.”
البته همه کودکان عفونت بدون علامت یا خفیف ندارند. برخی، که بسیاری از آنها دارای بیماریهای زمینه ای مانند بیماری مزمن قلبی یا سرطان هستند، به ذات الریه جدی مبتلا می شوند. برآوردها برای شیوع “کووید طولانی” که در آن علائم برای ماه ها یا بیشتر ادامه دارد، بسیار متفاوت است.
یک تحقیق اخیرا نشان داد که تا ۱۴ درصد از جوانانی که تست کووید ۱۹ مثبت دارند، سه ماه پس از تشخیص علائم متعددی دارند. گروه کوچکی از کودکان سالم (تقریباً ۳ نفر از ۱۰ هزار فرد آلوده زیر ۲۱ سال) شرایطی را تجربه می کنند که به عنوان سندرم التهابی چند سیستم در کودکان (MIS-C) شناخته می شود. آنها به طور کلی به عفونت اولیه خوب پاسخ می دهند، اما حدود یک ماه بعد با انبوهی از علائم، از نارسایی قلبی گرفته تا درد شکم و قرمزی چشم، با حداقل آسیب به ریه ها در بیمارستان بستری می شوند.
مایکل لوین، متخصص اطفال و پزشک بیماریهای عفونی در کالج امپریال لندن، فکر می کند MIS-C احتمالاً در نتیجه آنتی بادی بزرگ یا واکنش سلول T به عفونت است. اما علیرغم صدها مقاله در این زمینه، “دقیقاً آنچه کودکان مبتلا به MIS-C را از بقیه جمعیت کودکان متمایز می کند کاملاً ناشناخته است.”
با فراگیر شدن بیماری همه گیر، محققان نگران هستند که ویروس می تواند به گونه ای تکامل یابد که بخشی از محافظت ذاتی کودکان را خنثی کند. برخی از محققان دریافتند که نوع آلفا، که برای مدتی در برخی از نقاط جهان غالب بود، ترفندهایی را ایجاد کرد که به آن اجازه می داد پاسخ ایمنی ذاتی بدن را سرکوب کند. آنها نگرانند که دلتا بتواند همین کار را انجام دهد. در حال حاضر، به نظر می رسد افزایش بستری شدن کودکان در مناطقی که دلتا در حال گردش است، نتیجه افزایش عفونت پذیری آن در تمام سنین باشد. همراه با این واقعیت که بسیاری از بزرگسالان واکسینه شده یا قبلاً به SARS-CoV-2 آلوده شده اند.
هرولد می گوید: “تقریباً همه ویروس ها راه هایی برای فرار از سیستم ایمنی ذاتی ایجاد کرده اند و کووید ۱۹ نیز از این قاعده مستثنی نیست. در حال حاضر بچه ها هنوز با مصونیت ذاتی خود برنده هستند. اما برای چه مدت دیگر؟ ما نمی دانیم.” پس نباید با تکیه بر اینکه فعلا کودکان راحت تر ویروس کرونا را شکست می دهند، از یافتن درمان برای آنها قافل شویم.